Bài học từ tai nạn:
TẦM NHÌN XA HẠN CHẾ
VÀ SAI LẦM CỦA ĐẠI PHÓ
Thuyền trưởng Tiếu Văn Kinh
Thuyền trưởng Tiếu Văn Kinh
CÁC DIỄN BIẾN DẪN TỚI
TAI NẠN
Vào lúc 0400 ngày 11
tháng 12 năm 2011, Tàu ACX HIBISCUS (sau đây gọi là Tàu ACX), contennơ, LOA
182m, rộng 28m, DWT 24.581 tấn, khởi hành từ Singapore trên đường đi Laem
Chabang Thái Lan. Đại phó của tàu này đã hoàn thành công việc của mình trên
boong và lên buồng lái lúc 0515 để đảm nhận nhiệm vụ trực ca. Lúc 0700 Tàu ACX
đã chạy qua Đèn Horsburgh với tốc độ 14,5 nơ, lái tự động giữ ở hướng đi 049
độ. Tàu ACX đã rời khỏi Luồng lưu thông Singapore (TSS) vào lúc 0720. Thời tiết
âm u với mưa trung bình (xem Hình 1).
Vào lúc 0721 Tàu
HYUNDAI DISCOVERY (sau đây gọi là Tàu HD), contennơ, LOA 274m, rộng 40m, DWT
68.363 tấn, đang tiến đến gần cùng Luồng lưu thông TSS từ phía Đông tới với
hướng đi 203 độ, tốc độ 18 nơ. Cùng trong khoảng thời gian này Tàu HD đang vượt
qua cơn mưa rào và tầm nhìn suy giảm (xem Hình 1).
Lúc 0730 Tàu ACX đã
gặp một cơn mưa rào nặng hạt và tầm nhìn từ buồng lái cũng bị suy giảm. Đại phó
đã sử dụng ARPA để nhận biết các mục tiêu một số tàu chung quanh nhưng không
nhận ra mục tiêu Tàu HD.
Khoảng 0740 một thực
tập sinh Tàu HD nhìn vào thông tin AIS hiển thị trên ECS (Electronic Chart
System) và quan sát thấy Tàu ACX. Thực tập sinh này đã báo với Đại phó và cho
rằng Tàu ACX sẽ vượt qua an toàn bên mạn trái của Tàu HD. Tuy nhiên, Đại phó đã
thay đổi hướng đi về phía phải với hướng mới là 209 °. Đã có thông báo lúc này
mưa lớn làm giảm tầm nhìn ở phía bên trái của Tàu HD xuống còn khoảng 5 hải lý.
Trong quá trình điều
động, Tàu ACX đã mất hút không còn nhìn thấy. Vào lúc 0747, Đại phó Tàu HD lại
tiếp tục chuyển hướng về mạn phải chầm chậm đến 229 độ để tăng khoảng cách khi
đi qua Tàu ACX. Tàu ACX tiếp tục giữ hướng 049 độ với tốc độ 14,5 nơ. Vào lúc
0745, có thông báo rằng lượng mưa đã tăng lên và ước tính tầm nhìn từ Tàu ACX
giảm xuống còn khoảng 2 liên. Mưa đã làm cho hình ảnh trên radar Tàu ACX bị
nhiễu mạnh và hầu hết các mục tiêu đã nhận biết trước đó đều biến khỏi màn hình
ARPA radar.
Vào lúc 0750 Tàu HD
đã ổn định trên hướng mũi 229 °, cùng với Tàu ACX ở trước mũi khoảng 15 độ bên
trái cách 3.5 hải lý. ARPA trên Tàu HD chỉ báo CPA của Tàu ACX sẽ cách chừng 7
liên ở phía mạn trái. Đại phó của Tàu HD đặt đường EBL đi qua mục tiêu Tàu ACX
trên màn hình radar để xác nhận rằng hướng ngắm của nó đang ở bên trái như anh
ta mong muốn.
Lúc 0750 Thuyền
trưởng tàu HD đã vội vã lên buồng lái để kiểm tra tình hình và thấy rằng tầm
nhìn xa từ tàu đã giảm xuống còn khoảng 5 liên trong mưa rào lớn. Cả Tàu ACX
lẫn Tàu HD đều không phát tín hiệu âm thanh trong tầm nhìn xa hạn chế.
Cũng vào lúc 0750 Phó
ba của Tàu ACX lên buồng lái để sẵn sàng thay ca trực. Lúc 0751: 30, Đại phó
của Tàu ACX bắt đầu chuyển hướng về bên trái để chạy theo hướng kế hoạch kế
tiếp 350 độ. Được biết lúc này Phó ba có nhìn vào màn hình radar và thấy các
mục tiêu radar không còn nhìn thấy do nhiễu loạn và anh ấy đã thông báo với Đại
phó về tình hình này (xem Hình 2).
Vào lúc 0752, với
khoảng cách 2.2 hải lý giữa hai tàu, Thuyền trưởng Tàu HD quan sát trên radar
nhận thấy Tàu ACX thay đổi hướng về mạn trái của nó và tiến thẳng về phía tàu mình.
Ngay lập tức anh ta kiểm tra thông tin AIS trên ECS và xác nhận rằng con tàu
chuyển sang trái chính là Tàu ACX. Lúc 0753: 15, và một lần nữa vào lúc 0753:
30, Đại phó đã gọi Tàu ACX qua VHF (xem Hình 3).
Lúc 0754: 00 Đại phó
Tàu HD hỏi Phó ba của Tàu ACX: "Tại sao anh lại đổi hướng sang trái
?" Câu trả lời từ Tàu ACX là không rõ ràng, nhưng chắc chắn là Phó ba nói
rằng tàu của anh ta đang quay về phía bắc. Đại phó Tàu HD tiếp tục: "Đừng
vượt qua mũi tàu tôi ... tầm nhìn xa bằng 0 bạn phải đổi hướng về phía bên
phải”. Lúc 0754: 20 Đại phó Tàu HD yêu cầu Phó ba Tàu ACX thay đổi hướng về mạn
phải để tạo ra một CPA tối thiểu là 3 liên. Sau đó anh ta lại hỏi: " Tầm
nhìn xa bằng 0, anh đang làm gì vậy ?".
Lúc 0754: 34 Phó ba
Tàu ACX trả lời rằng: "Bây giờ chúng tôi đang đổi hướng về phía bắc".
Đại phó tiếp tục chuyển hướng Tàu ACX về hướng Bắc, với hướng mũi 017 độ.
Lúc 0755: 00 Đại phó
Tàu HD lại gọi Tàu ACX qua VHF một lần nữa. Anh ta nói: "Chuyển mạnh về
bên phải, về bên phải ..., bạn đang làm gì vậy? " Không có câu trả lời từ
Tàu ACX. Lúc 0755: 13 anh ta phát một tiếng còi dài và ra lệnh hết lái phải vào
lúc 0755: 50, lúc này mới nhìn thấy Tàu ACX ở khoảng cách ước chừng 2 liên.
Cũng vào khoảng thời
gian đó, Đại phó Tàu ACX mới nhìn thấy Tàu HD rõ ràng ở phía bên trái mũi tàu
của mình. Anh ta đánh tay lái hết lái trái, đồng thời kéo tay chuông về vị trí
'dừng khẩn cấp'.
Lúc 0756: 10, mũi của
Tàu ACX đâm mạnh vào két balát mạn trái bên cạnh két số 2 của tàu HD. Vào thời
điểm đâm va, Tàu HD đang chạy với hướng mũi 229 độ, tốc độ 18 nơ và Tàu ACX có
hướng mũi 321 độ với tốc độ 14,1 nơ.
PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN
VÀ CÁC BÀI HỌC
1. Hành động của Đại
phó Tàu ACX
Trong tầm nhìn hạn
chế, Đại phó Tàu ACX đã đổi hướng con tàu của mình sang bên trái vào đường đi
của Tàu HD. Phó ba đã báo với Đại phó rằng một số mục tiêu trên radar không thể
nhìn thấy vì bị nhiễu. Anh được cảnh báo từ các cuộc gọi qua VHF của Đại phó
Tàu HD yêu cầu anh đổi hướng đi trở lại về phía bên phải. Bất chấp những cảnh
báo này, Đại phó của Tàu ACX vẫn tiếp tục chuyển hướng tàu mình về bên trái.
Đại phó của Tàu ACX có biểu hiện bị ảnh hưởng bất lợi do mệt mỏi vì phải gánh
nặng công việc khi tàu xuất phát trước khi lên buồng lái.
2. Hành động của Đại
phó Tàu HD
Đại phó của Tàu HD
phát hiện Tàu ACX đã chuyển hướng sang trái nhanh chóng và anh ta còn khoảng 4
phút để hành động trước khi hai tàu va chạm nhau. Quyết định của anh ta sử dụng
VHF để thuyết phục Đại phó Tàu ACX để anh ấy đảo ngược hành động chuyển hướng
là một phản ứng dễ hiểu trong hoàn cảnh này, vì cách hiệu quả nhất để tránh va
chạm lúc này là cho Tàu ACX đổi hướng trở lại sang phải. Tuy nhiên, các cuộc
gọi VHF đã trái với hướng dẫn trong Hệ thống quản lý an toàn (SMS), không có gì
để đảm bảo thành công và do đó lãng phí khoảng thời gian ngắn ngủi quý báo.
Thời gian có thể trôi qua rất nhanh chóng trong tình huống căng thẳng, và mỗi
phút là rất quý giá khi điều động một con tàu có kích cở như Tàu HD.
MAIB (Marine Accident
Investigation Branch) đã sử dụng Thiết bị mô phỏng buồng lái tiến hành một cuộc
thử nghiệm để đánh giá xem Đại phó Tàu HD phải hành động như thế nào mới có thể
tránh va chạm. Giả định Tàu ACX duy trì các hướng và tốc độ thực tế như trong
tai nạn xảy ra. Thử nghiệm cho thấy nếu Đại phó của Tàu HD cho tàu quay trở về
bên phải ngay lập tức sau khi quan sát thấy Tàu ACX chuyển hướng về bên trái,
thì Tàu HD sẽ vượt qua trước mũi của Tàu ACX 4 liên.
3. Tầm nhìn xa hạn
chế
Cả hai tàu đã vào
hoặc gần vào khu vực có tầm nhìn xa hạn chế do mưa lớn trước khi va chạm ít
nhất là 25 phút đối với Tàu ACX và khoảng 15 phút đối với Tàu HD. Ngay trước
khi va chạm, tầm nhìn xa đã giảm đáng kể và được báo cáo tối thiểu còn 2 liên
trong mưa lớn. Vì vậy, cả hai tàu xem như là bị ảnh hưởng bởi tầm nhìn xa hạn
chế theo các quy tắc COLREGS. Cả hai tàu đều không nhìn thấy lẩn nhau, và do
đó, theo Quy tắc 19 của COLREGS - Hành động của tàu trong tầm nhìn xa hạn chế -
phải được áp dụng cho cả hai Tàu ACX và Tàu HD.
Quy tắc 19 cũng yêu
cầu các tàu phải chạy với tốc độ an toàn và và thiết bị động lực của họ phải
sẵn sàng cho điều động ngay lập tức. Quy tắc này cũng chỉ ra rằng tất cả các
phương pháp sẵn có phải được sử dụng để xác định có nguy cơ va chạm tồn tại hay
không. Ngoài ra, quy tắc 35 còn yêu cầu các tàu phải phát tín hiệu âm thanh
trong trường hợp này. Nhưng cả hai tầu đều không thực hiện những quy tắc này.
Đại phó của Tàu ACX
đã không gọi Thuyền trưởng để báo cáo về tầm nhìn xa hạn chế. Thuyền trưởng của
Tàu HD đã nhận biết tầm nhìn xa bị suy giảm nhưng không giảm tốc độ với mong
muốn cho tàu đến trạm hoa tiêu đúng giờ như đã hẹn. Tổ buồng lái của cả hai tàu
đều không giảm tốc độ đến tốc độ điều động, không tăng cường khả năng cảnh giới
(cả bằng mắt thường hoặc bằng radar), không chuyển từ lái tự động sang lái tay
và không phát tín hiệu âm thanh theo quy định. Tổ buồng lái của cả hai tàu đáng
lẽ phải chuẩn bị chu đáo hơn nhằm ứng phó với tình hình giao thông đông đúc mà
họ sẽ gặp phải để áp dụng hành động hiệu quả, tuân thủ COLREGs.
4. Duy trì trực ca
Đại phó của Tàu ACX
đã không nhận biết sự hiện diện của Tàu HD bởi vì Tàu HD đã không hiển thị trên
màn hình radar của Tàu ACX, khả năng hiển thị bị suy giảm nghiêm trọng. Đại phó
cả hai tàu đã không điều chỉnh hoặc điều chỉnh không đúng nút kiểm soát nhiễu
mưa để giảm ảnh hưởng của nhiễu mưa trên màn hình radar của mình. Thiết bị AIS
của Tàu ACX cũng đã chỉ báo sự hiện diện của các tàu gần mình nhất, bao gồm cả
Tàu HD. Có thể kết luận rằng Đại phó đã không sử dụng hoặc đã giải thích sai
thông tin AIS dù đã có sẵn. Đại phó đã nhận thức tình huống không đầy đủ do sử
dụng không hiệu quả các thiết bị hỗ trợ hàng hải lúc nào cũng sẵn sàng.
Nếu quá trình lập kế
hoạch hành trình đã xem xét khả năng tầm nhìn xa có thể bị suy giảm do mưa lớn
khi con tàu chạy trong luồng giao thông đông đúc trong khu vực này, thì Thuyền
trưởng Tàu ACX có thể xác định rằng cần tăng thêm nguồn nhân lực trên buồng lái
để giảm thiểu rủi ro trong quá trình thay đổi hướng về phía bắc. Trong trường
hợp này Thuyền trưởng cần phải có mặt trên buồng lái để trợ giúp các sĩ quan
trực ca hay tăng cường việc giám sát ở đó.
Rủi ro do sử dụng VHF
để tránh va chạm đã được nhấn mạnh trong các Hướng dẫn Hàng hải và đã được cảnh
báo nhiều lần trong ngành, nhưng cả hai tàu đều xem nhẹ hướng dẫn này./.
T.V.K
Nguồn tư liệu: Báo
cáo điều tra tai nạn của MAIB 2014
Nguồn Bài viết:
https://www.facebook.com/vankinh.tieu.9/posts/244408106086803
Đăng nhận xét